健康保険と医療保険をダブルで加入する意義｜制度の違いをわかりやすく解説

このように、「医療保険」と「健康保険」の違いを理解していない方は多く、健康保険には入っているけど、医療保険には未加入と言う方は少数派ではありません。

 

両者が似ているのは字面だけで、中身は似て非なるものです。

そして、２つの保険を組み合わせることによって、お互いのデメリットを補完し、病気に対する備えができます。

そこで、この記事では２つの保険の違いを確認し、「医療保険に加入する必要性」について、解説していきます。

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目的も保障も全然違う！医療保険と健康保険

実は、この2つを天秤にかけて比べる事自体が間違いです。

「医療保険」は「公的医療保険」と「民間医療保険」の2つに分類されます。

あくまで分類なので特定の保険商品、サービスを指していません。

また、「健康保険」は「公的医療保険の種類の一つ」です。

少しややこしいですが「医療保険」がどのように分類、構成をしているのか、そして「健康保険」はどのような種類なのかを詳しく説明していきます。

医療保険と健康保険の違いを表で比較

前述した、「医療保険」の分類と、「健康保険」の位置づけを分かり易く表にまとめました。

併せて「公的医療保険」と「民間医療保険」の保障種類もまとめましたので、違いを把握しておきましょう。

【医療保険の分類と保障】

※保障の項目は、左から順に療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、高額療養費(自己負担限度額)、出産育児一時金、埋葬料、出産手当金、入院給付金手術給付金、その他の保障

※△個所は種類によって×がある

医療保険は「公的医療保険」と「民間医療保険」の2つに分類される

医療保険のうち、「公的医療保険」は最低限の生活が出来る事を目的(非営利)に設定されていますので、一般的な傷病と生活水準であれば医療費が高額になり破産してしまう事が無いようにできています。

ただし、「高額な医療費が継続して必要になる病気」にかかったり、「長期療養が必要になる」といったケースは誰にでも平等な確率で起こり得ます。

また、「入院時に個室を使用したい」等、人によっては最低限以上の保障が欲しい事もあります。

そういったケースに、「公的医療保険」ではカバーできません。
※最低限以上の保障はそもそも「公的医療保険」適用対象外

このように「公的医療保険」ではカバーしきれないケースをカバーする為に「民間医療保険」が存在します。

そのため、「民間医療保険」について正しく理解するためには「公的医療保険」を知っておかねばなりませんので、まずは「公的医療保険」から順に説明をしていきます。

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健康保険は「公的医療保険」の1種類を指す

定義上、健康保険と言えば「公的医療保険」の1種類を指します。

しかし、実際は「健康保険」= 保険証(公的医療保険の保障の一つ)と解釈している人がとても多いです。

意識はしていませんが、保険証も「公的医療保険」の種類によって発行者(保険者)が異なります。

こんな小さな言葉の定義にこだわる理由は1つ。

「公的医療保険」は種類によって保障(給付)が異なるからです。

公的医療保険の種類

【公的医療保険の種類】

【公的医療保険の保障(給付)】

以上から、「健康保険」はサラリーマンが加入する「公的医療保険」と言えます。

「健康保険」は勤めている会社(保険者)によって保障も変わります(付加給付など)ので、「公的医療保険」が「健康保険」の方は勤め先に保障の確認をしてみるといいでしょう。

「公的医療保険」の加入は日本国民の義務

わが国では国民皆保険制度のもと、「公的医療保険」のどれか1つに必ず加入しなければなりません。

「公的医療保険」に加入する事で授かる恩恵は非常に大きく、日本に住んでいると当たり前に感じますが、世界的に見ると非常に恵まれている事が分かります。

【日本国外の医療事情例】

「公的医療保険」の目的

被保険者個人の目線で考えると、医療費が高額になる事を防止し、最低限の生活ができる事と言えます。

【例】

また、「公的医療保険」の保険料は所得と年齢で決まります。

これは「公的医療保険」の制度は病気、けがの少ない若年層や高所得者の負担が多く(高い保険料に低い保障)、高齢者や低所得者を支えていると言えます。

仮に、日本国民全員が支払う保険料よりも、受ける保障の方が多いとしたら、制度自体が破綻してしまいます。

正に今が現役世代の私たちにとってはとても重い負担です。

しかし自分が歳をとった時、定年でリタイヤした時、または何かしらの理由で生活水準が落ちた時、間違いなく救われる制度です。

保障は公費が使われているため限定的

理想は「公的医療保険」の保障だけで、例外なくどんなケースでも対応できる事ですが、それは不可能です。

「公的医療保険」の保障原資は、加入者である私たちが収める保険料だけではまかなえず、公費（税金）も入っています。※共済組合は除く

「公的医療保険」の保障を制限なくかけてしまっては公費がいくらあっても足りません。

そのため、「公的医療保険」の目的に準じた種類や保障が設定され、例外や保障対象外のニーズがある事は当然といえます。

医療保険は加入が任意の「民間医療保険」を指す

「医療保険 = 保険の営業さんから購入(加入)するもの」と思っていますよね？

そのイメージ通り、一般的に医療保険と言えば「民間医療保険」を指し、「民間医療保険」は保険屋さんから購入(加入)するものです。

「民間医療保険」は文字通り民間会社が作り、販売していますので沢山の種類があります。

また、「公的医療保険」とは異なる点として、同じ保障内容の保険商品を、様々な保険会社が異なる商品名で販売しています。

では「民間医療保険」について詳しく説明してきます。

民間医療保険の種類

保障(保険)期間と払込期間による種類

特定の目的に特化した種類

このように沢山の種類があるうえ、ほぼ同じ保障の保険商品を異なる保険会社が販売しているため、「民間医療保険」の保険商品数は数え切れない程あります。

更に、保険商品には「特約」という付加価値を付ける事ができ、保険商品の理解をより一層難しくしています。

「特約」のイメージは、スタバのドリンクメニューをトッピング等でカスタマイズする事に似ています。

【特約の付与例】

このような仕組みから「民間医療保険」は非常に複雑で、良く言えば一人一人のニーズに合わせられ、悪く言えば商品の仕組みを知る事さえ難しいものになっています。

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加入は任意

「民間医療保険」は「公的医療保険」の保障では十分でない、不安があるという方が安心を買うものです。

【例】

このように、「公的医療保険」が適用されない要望や、低い可能性だが、そうなった場合は家庭や生活が崩壊してしまうので、そのリスクをヘッジする。

「民間医療保険」はこのような意味合いが強いです。

民間医療保険の加入率は？

医療保険・医療特約の加入率は民保加入世帯ベースで91.7%(平成27年)です。

このデータから、(民保加入世帯の)ほとんどの世帯では何らかの医療保険に加入しています。

これは、ほとんどの方が「公的医療保険」でカバーできない不安やニーズを持っているという事になります。

加入には審査がある

加入は任意ですが、希望すれば誰でも入れる訳ではありません。

「民間医療保険」は販売、運用が文字通り民間企業です。

すなわち、営利目的であり「公的医療保険」のように公費が入り補助される事はありません。

そのため、売上(保険料)よりも支払い(保障)が多くなる事を避けるため、加入時に条件や審査を設けています。

こうする事により、保険の安定した運用と、加入者の公平性も取れるからです。

加入審査は告知書で自己申告する

審査には「告知書」が用いられ、名前、身長・体重、年収、他社加入状況等を記入し、10個程度の設問に「はい」か「いいえ」で答えます。

設問の中で「はい」があった場合は詳細を記入する形式になっています。

そうして提出された「告知書」をもとに健康状態、職業、不正目的などを審査されます。

【健康状態の審査】

【職業の審査】

【不正目的の審査】

審査結果から、加入出来ない場合や、加入に条件がつく場合があります。

【加入条件例】

民間医療保険の目的

被保険者個人の目線で考えると、「公的医療保険」でカバーできない例外やニーズをカバーする事です。

【「公的医療保険」の保障でカバーしきれない例外】

【「公的医療保険」の保障でカバーしきれないニーズ】

ニーズは人によって様々ですので、それに合わせた保険商品選びが必要です。

ただし、「民間医療保険」の保険料は年齢と保障内容で変動します。

保障を手厚くするという事は、支払う保険料も高くなるという点に注意しましょう。

様々なニーズに合わせた保険商品がある

「民間医療保険」の目的を販売、運用する保険会社目線で見ると「営利」です。

(収益が見込めそうな)ニーズに合わせた保険商品(特約)を作りますので沢山の保険商品があります。

この事から、「公的医療保険」に不要な保障は無い(むしろ足りない)といえますが、「民間医療保険」には(自分にとって)不要な保障(商品、特約)があります。

「民間医療保険」の商品選択が難しいのは、「自身の価値観と照らし合わせたうえで保険商品を選択し、必要があれば特約を組み合わせる」事が難しいからと言えます。

保障は保険会社

「民間医療保険」の保障は勿論保険会社ですが、「公的医療保険」とは異なる保障特性が2つあります。

1つは営利目的で、公費が入らずに保険会社自身が保障する事。

これは、徴収した保険料と運用成績が保障額を上回らなければいけない事を意味します。

もう1つは保障スタンスです。

「公的医療保険」の保障スタンスは、「かかった医療費に対して、保険者が〇割負担する」というものが多いです。

【公的医療保険の保障例】

対して「民間医療保険」は保障条件を満たせばお金がもらえます。

【民間医療保険の保障例】

用途自由のお金がもらえるのですから、不正も起きえます。

このような理由から、「民間医療保険」は加入時だけでなく、保障の申請・手続き時も調査をし、適切な保障を行えるようにしています。

保障を受けるには必ず申告と手続きが必要

「公的医療保険」は保険料さえ支払っていれば、手続きや申請がなく無意識のうちに保障を受けているものも多いです。
※傷病手当金制度や出産育児一時金等申請と手続きが必要な保障もある

いくつか例を挙げてみましょう。

【「公的医療保険」の保障を利用するシーン】

対して、民間医療保険の保障を受ける場合は必ず申請、手続きが必要になります。

こちらもいくつか例を挙げてみます。

【「民間医療保険」の保障を利用するシーン】

保障されるケースであっても必ず自己申告が必要です。

保険会社の人が定期的に「保障対象の病気やケガになったりしませんでしたか？」等と確認の連絡をくれたりはしません。

すなわち、「民間医療保険」は、保障が必要なら自分からアクションを取らなければ保障はされません。

当然ですが、保障の申請・手続きが無い限り、保険会社はあなたの通院状況を知る事が出来ないからです。

最低でも保障が必要になった際の問い合わせ方を知らなければ、保険料だけ払って保障はされないという事態が起きえます。

保障金給付までの4フロー

【１：保険会社へ連絡】

【２：診断書などの必要種類を提出】

【３：調査】

【４：保険金給付】

保障を受けるまでには通院(履歴)の調査がある

保険加入者が保障の申請で提出した書類をもとに、不正、虚偽は無いかなどを保険会社が調査します。

【１：診断書を書いた医療機関への調査】

【２：「公的医療保険(健康保険、国民健康保険など)」の調査】

前述しましたが、保険に加入する段階で、通院状況・履歴等の個人情報の開示に同意しています。

調査は診断書を書いてもらった病院だけでなく、保険証を提示した医療機関全てにおいて可能です(過去5年分)ので、虚偽や不正はすぐにばれます。

通院の履歴を偽りバレた場合は保障がされない

このように保険会社へ告知内容を偽る事を「告知義務違反」といい、保障金の給付がされないだけでなく、場合よっては契約の解除や悪質なケースは詐欺になります。

保険の給付金詐欺は大きな罪になりますし、社会通念上許されない事です。

知らなかったでは済みませんので、「民間医療保険」の加入時や保証金の給付申請時に、少しでも不明な点があれば、保険会社(営業・コールセンター)へ連絡して確認をとりましょう。

よくある疑問：「民間医療保険」の告知

【過去5年以前の傷病歴は申告しなくていいのか？】

【偽った告知は2年経過すれば時効になる？】

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まとめ

「公的医療保険」は加入が義務であり、なおかつ選択の余地がありません。

自分がどの「公的医療保険」に加入しているか、どんな保障があるのかをしっかり把握すれば、足りない保障(ニーズ)が見えてきます。

その足りない保障を補う目的として「民間医療保険」があります。

ここまで説明した内容から、「医療保険」と「健康保険」の違いはもちろん、自身が加入している「公的医療保険」の保障とニーズの洗い出しは出来るはずです。

あとは保険のプロに無料相談をして「民間医療保険」を選ぶのが一番早く、間違いも起きません。

複雑なうえに沢山ある「民間医療保険」を熟知していますので、自身に合う保険商品を提案してくれるからです。

保険は知らない事で損をする代表格と言えます。

正しい知識を身につけ、適切な保険加入をし、損や失敗をしない事を心がけましょう。

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